현지 조사란 환자 진료 후에 요양기관의 청구에 따라서 매월 지급받는 진료 비용의 세부 진료내역을 근거로 해서 사실관계나 적법 여부를 확인하고 조사하는 것입니다.
현지조사의 목적을 살펴보면
첫 번째로 요양기관의 요양급여비용의 건전한 청구 풍토를 조성하고 적정한 진료를 유도함에 있으며
두 번째로 건강보험 가입자의 수급권을 보호하고 건전한 의료 공급자를 보호함에 있으며
세번째로 건강보험의 불필요한 재정의 누수를 방지함에 있습니다.
현지조사의 내용으로
요양기관의 요양급여와 비용의 청구가 적법하고 타당한지를 살펴보고
청구한 진료내역의 사실여부를 파악하며, 요양급여비용의 지급과 관련된 법령 등 관계 규정을 준수하는지를 조사합니다.
관련된 법령은 아래와 같다.
법적근거
국민건강보험법 제97조(보고와 검사)
국민건강보험법 제98조(업무정지), 제99조(과징금) 및 시행령 제70조(행정처분 기준)
국민건강보험법 제115조(벌칙), 제119조(과태료)
의료급여법 제23조(부당이득의 징수), 제28조(업무정지), 제29조(과징금)
의료급여법 제32조(보고와 검사)
의료급여법 제35조(벌칙), 제37조(과태료)
행정조사기본법